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门诊名称

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品牌连锁数量

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门诊地址

省份

城市

区/县

详细地址

前台电话

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经营年限

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牙椅数量

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门诊面积（平米）

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门诊所属区域

市区

郊区

门诊1公里范围内含有

商圈

社区

幼儿园/小学

初/高中

大学

大型/三甲医院

近三个月内日均初复诊量（人次)

初诊日均人次 ____________

复诊日均人次 ____________

2021年度初复诊总量

初诊总人数 ____________

复诊总人数 ____________

2020年度初复诊总量

初诊总人数 ____________

复诊总人数 ____________

2019年度初复诊总量

初诊总人数 ____________

复诊总人数 ____________

各年度总流水情况

2021年总流水 ____________

2020年度总流水 ____________

2019年度总流水 ____________

人力，营销，房租总流水占比情况

人力成本占总流水（百分比） ____________

营销成本占总流水（百分比） ____________

房租占总流水（百分比） ____________

初诊接诊成功率（百分比）

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2021年度种植数量及流水

种植数量 ____________

种植流水 ____________

2021年度正畸数量及流水

正畸病例数 ____________

正畸流水 ____________

2021年度隐形和固定矫正比

隐形矫正 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

固定矫正 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

2021年度人均客单价

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2021年度外营销投入金额

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2021年度初诊进店人次

自然进店人数 ____________

外营销引流人次 ____________

2021年度各外营销方式投入占比（百分比）

户外广告 ____________

大众点评 ____________

美团 ____________

京东 ____________

其他（请在下方注明哪个平台，渠道，方式及占比） ____________

2021年度内营销投入金额（如：服务岗位人员培训费用、门店活动费用、卡券费用等）

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上年度各项目分类流水占比

A种植 ____________

A正畸 ____________

A美学 ____________

A儿牙 ____________

B修复 ____________

B美白 ____________

B外科 ____________

B牙体 ____________

B牙周 ____________

B牙髓 ____________

B儿牙 ____________

C洗牙 ____________

C儿牙 ____________

基础（耗材，检查费，预付款，x光片，护理产品等等） ____________

目前各组织人数（如没有此组织或职位，填0即可）

市场人员 ____________

前台 ____________

咨询师 ____________

A类医生 ____________

B类医生 ____________

C类医生 ____________

医助 ____________

护士 ____________

行政（人力，财务，采购等） ____________

其他（请注明部门，人数即可） ____________

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