枣尚宫免费试喝申请表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
五天内使用调理症状信息(一)
晚上睡不着
夜里起夜多
睡眠时间少
五天内使用调理症状信息(二)
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
目前症状—— 月经调理
痛经
腰酸
腰疼
小腹冷
小腹坠胀
经期提前
经期推迟
手脚冰凉
血量少
有血块
停经
目前症状—— 气色调理
唇色发白
唇色紫黑
色斑
黄褐斑
脸干起皮
眼袋明显
黑眼圈
毛孔粗大
脸色发黄
目前症状—— 体制调理
睡眠差
易头晕
低血压
易感冒
易过敏
便秘
手指麻
脚麻
头发干枯分叉
易掉发
目前症状—— 更年期调理
易怒
头疼
潮热
盗汗
心悸胸闷
肩颈酸痛
目前症状—— 哺乳期调理
乳房胀痛
乳头红肿
奶量偏少
奶水稀
不出奶
目前症状—— 其他方面调理
宫寒不易受孕
妇科炎症
胸闷气短
我们迫切想知道
填空1    ____________
填空2    ____________
以便我们能更精准的服务您
姓名    ____________
婚否    ____________
性别    ____________
电话    ____________

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