听力障碍儿童能力评估问卷
亲爱的家长：您好！
本问卷仅限于康园内部咨询使用，为了后期能及时联系到您，并为您提供更精准的咨询服务，请您准确填写相关信息，康园老师看到信息后会第一时间联系您。
幼儿姓名
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出生日期
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联系方式
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幼儿听损程度
左耳 ____________
右耳 ____________
您想要了解的康复训练内容：（多选）
听力障碍康复训练
孤独症谱系障碍训练
智力障碍儿童康复训练
语言发育迟缓训练
感觉统合（感统）训练
听辅设备验配咨询
幼儿听辅设备：（单选）
双侧助听器
双侧耳蜗
一侧耳蜗一侧助听器
只一侧耳蜗/助听器
未佩戴
幼儿听辅设备首次佩戴时间
____________
幼儿对声音的反应（单选）
无反应
偶尔
经常
幼儿的语言能力（单选）
无语言
模仿语言
单字表达
简单词语表达
完整句子表达
幼儿的问句能力（单选）
不理解问句
理解并会回答
理解会回答，并可以表达问句
幼儿的主要照顾者（多选）
父母
祖父母
其他照顾者
家庭主要语言输入方式（多选）
手语
口语
请简单描述孩子情况及您想咨询的问题
____________
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