山西工程科技职业大学疫情防控调查问卷

根据学校疫情防控工作精神和学院关于2022届毕业生实习期防控工作安排，请大家认真填写本调查表，有变动随时报备，谢谢大家配合。

姓名

____________

目前健康状况

健康

有发烧、咳嗽等症状

其他症状

目前所在城市

省份

城市

区/县

详细地址

当前地点

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

过去14天，是否在中高风险地区停留或路过，或接触过来自中高风险地区人员

否

是

形程码颜色

绿色

绿色*

黄色

红色

健康码颜色

绿色

黄色

红色

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