1.你最近两周心情怎么样？（0 表示非常不开心，10 表示非常开心，请按照自己的程度选择）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5
G.6
H.7
I.8
J.9
K.10
2.你的烦恼来自于？（可多选）
A.没什么困扰
B.来自生活/自身身体健康
C.来自学习
D.来自家庭
E.来自人际交往
F.来自老师
G.其他
3.你目前的睡眠状况？
A.作息规律，睡眠很好
B.我感觉入睡困难
C.我经常失眠
D.睡眠中会惊醒
4.开学后，你感觉学习成绩与你的期待相比？
A.比预期的要好
B.符合我的期待值
C.比预期的要差一些
D.我感到无法接受
5.你身边是否有人让你感到不满或愤怒？
A.从无
B.很少
C.有一些
D.很多
E.感觉全是
7.近 段时间，你的生活状况？
A.与父母双方共同生活
B.与父/母一方生活在一起
C.与祖辈一起生活
D.寄居在亲戚/朋友家
8.你与父母的关系？
A.与父母都很亲密
B.与父/母一方较为亲密
C.关系一般
D.关系不太好
E. 关系很紧张
9.你与家长的冲突主要集中在哪些问题？（可多选）
A.没有冲突
B.娱乐方式选择上
C.学习方式和学业成绩上
D.没有共同语言
E.其他
10.你在校园生活中？
A.感觉很开心，有很多好朋友
B.过得一般，朋友不多
C.感觉受排挤，想换个学校
D.我喜欢独来独往
11.你在遇到急难情况时，可以得到哪些方面的帮助？(可多选）
A.父母/亲戚
B.朋友/同学/老师
C.其他社会机构或爱心人士
D.无任何来源
12.过去一两个月是身边是否有重大危急事件发生？
A.关系紧密的人离世
B.自己身患急重病
C.与家长发生激烈冲突
D.与异性同伴相处受挫
E.考试失败难以接受
F.被歧视被冷落
G.与朋友发生激烈冲突
H.与老师关系紧张
I.家庭经济出现危机
K.没有发生
L.其他
13.当你感到难过、绝望时，你会？
A. 跟身边的人（家人、朋友、老师等）倾诉
B. 积极的自我调节（深呼吸、运动、放松娱乐等）
C. 消极的自我调节（暴力、自伤、沉迷网络游戏、过度使用烟酒药物等）
D. 难过的情绪不想被任何人知道，闷在心里自我消化
14.节假日、周末 等 业 余时间，你做得最多的事情是？（可多选）
A. 沉迷网络无法自拔（追剧、打游戏等）
B. 运动、培养兴趣爱好等
C. 进行课外学习、培训
D. 睡觉、无所事事
E. 其他
15.近段时间，你希望得到学校为你做哪些方面的安排？（可多选）
A. 开展有趣的校园活动
B. 开设心理课/心理调适的主题班会课
C. 营造积极向上的校园、班级氛围
D. 老师和同学言行上的关注和支持
E. 提供专业的心理咨询
F. 我不需要任何帮助
感谢你认真、坦诚的回答，生活中总会遇到各种风景，愿你始终保持阳光心态面对一切。如果遇到不开心的事情，可以跟身边的人聊聊，也可以主动寻求帮助，相信你的家人、朋友、老师都很愿意帮助你，也可拨打 24 小时在线的心理服务热线“12355” 或学校心理咨询热线0577-59895266进行咨询，祝您的学习、生活一切顺利!