低收入群众问卷调查表

A1.性别：

1.男

2.女

A2.年龄：

1.30岁以下

2.30岁-60岁

3.60岁以上

A3.家庭人口：

1.3人以下

2.3-5人

3.5人以上

A4.户籍地：

1.本市农业

2.本市非农业

3.非本市户籍

A5.家庭就业状况：

1.失业

2.灵活就业

3.有稳定工作

A6.家庭人均月收入情况：

1.1000元以下

2.1000-1500元

3.1500-2000元

4.2000-2500元

5.2500-3000元

6.3000元以上

A7.家庭成员是否有患重病或慢性病：

1.是

2.否（选择“否”，则不需要问A8）

A8.家庭医疗费年支出状况：

1.10000元以下

2.10000—15000元

3.15000-20000元

4.20000-25000元

5.25000-30000元

6.30000元以上

A9.家庭子女就学状况：

1.有子女就学

2.无子女就学（选择“无”，则不需要问A10）

A10.家庭子女教育年支出状况：

1.5000元以下

2.5000-10000元

3.10000-15000元

4.15000元以上

A11.家庭是否有残疾人：

1.是

2.否（如果选“否“，则不需要问A12-A14；）

A12.家庭有几位残疾人：

1.1人

2.2人及以上

A13.残疾种类：

1.精神残疾

2.智力残疾

3.肢体残疾

4.视力残疾

5.言语、听力残疾

6.多重残疾

A14.残疾等级：

1.一级残疾

2.二级残疾

3.三级残疾

4.四级残疾

A15.是否为单亲家庭：

1.是

2.否

A16.您了解帮扶政策渠道：

1.相关单位

2.政务服务窗口

3.电台、电视台

4.报纸

5.网络

6.单位同事或亲戚朋友

A17.您家庭在生活中是否出现过下列困难情况：

1.因收入低支出大负担重

2.因无医保看病难负担重

3.因孩子教育支出负担重

4.有就业能力但找不到工作

5.家庭成员有丧失劳动能力

6.家庭成员没有社会保障

A18.希望得到哪些帮扶：

1.基本生活救助

2.医疗救助

3.教育救助

4.就业救助

5.住房救助

6.精神关爱

18题 | 被引用4次

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