国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心调查数据采集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名

____________

您的年龄是

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

您的手机号码是？

____________

您是否听力下降？

是

否

您的耳鸣程度？

不影响交流

影响交流

影响睡眠

都影响

5题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建