低收入群众问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
A1.性别:
1、男
2、女
A2.年龄:
1、30岁以下
2、30岁-60岁
3、60岁以上
A3.家庭人口:
1、3人以下
2、3-5人
3、5人以上
A4.户籍地:
1、本市农业
2、本市非农业
3、非本市户籍
A5.家庭就业状况:
1、失业
2、灵活就业
3、有稳定工作
A6.家庭人均月收入情况:
1、1000元以下
2、1000-1500元
3、1500-2000元
4、2000-2500元
5、2500-3000元
6、3000元以上
A7.家庭成员是否有患重病或慢性病:
1、是
2、否 (选择“否”,则A8选“无”)
A8.家庭医疗费年支出状况:
1、10000元以下
2、10000—15000元
3、15000-20000元
4、20000-25000元
5、25000-30000元
6、30000元以上
7、无
A9.家庭子女就学状况:
1、有子女就学
2、无子女就学(选择“无”,则A10选“无”)
A10.家庭子女教育年支出状况:
1、5000元以下
2、5000-10000元
3、10000-15000元
4、15000元以上
5、无
A11.家庭是否有残疾人:
1、是
2、否(如果选“否“,则A12-A14选“无”)
A12.家庭有几位残疾人:
1、1人
2、2人及以上
3、无
A13.残疾种类:
1、精神残疾
2、智力残疾
3、肢体残疾
4、视力残疾
5、言语、听力残疾
6、多重残疾
7、无
A14.残疾等级:
1、一级残疾
2、二级残疾
3、三级残疾
4、四级残疾
5、无
A15.是否为单亲家庭:
1、是
2、否
A16.您了解帮扶政策渠道:
1、相关单位
2、政务服务窗口
3、电台、电视台
4、报纸
5、网络
6、单位同事或亲戚朋友
A17.您家庭在生活中是否出现过下列困难情况:
1、因收入低支出大负担重
2、因无医保看病难负担重
3、因孩子教育支出负担重
4、有就业能力但找不到工作
5、家庭成员有丧失劳动能力
6、家庭成员没有社会保障
A18.希望得到哪些帮扶:
1、基本生活救助
2、医疗救助
3、教育救助
4、就业救助
5、住房救助
6、精神关爱
姓名
    ____________

19题 | 被引用4次

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