尊敬的先生/女士：您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。我们是成都工业学院经济与管理学院的学生，正在进行一项关于城镇居民社区老年人养老问题的调研活动，目的是为了能够更好的了解城镇老年人的养老需求，以便能够为城市养老服务项目提出建设性意见和帮助。本次调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您们的帮助和支持！
1.您的年龄？
30-40（包含40）
40-50（包含50）
50-60（包含60）
60以上
4.您所在的社区是否有社区居家养老、社区居家养老的服务？
5.假设您在未来选择社区养老，对于下面所提供的服务按照您心里的重要程度进行排序？
绿化环境
配套设施
医疗保健
事住条件
娱乐活动
合理的收费
护理服务（包括心里护理）
6.在日常照料方面，您存在哪些需求？
陪同外出
家政保洁
送餐
代购配送
维修
缝补
理发(包括入户理发)
个人卫生清洁
协助外出
其他
7.在健康服务方面，您希望得到什么帮助?
上门健康监测
膳食指导健康讲座
特殊疾病预防讲座
急救技能培训讲座
按摩调养
陪同就医
其他
8.在精神需求方面，您存在哪些需求？
生活陪伴
入户探访(陪同聊天)
文化娱乐活动
心理咨询
9.您希望社区开设的活动地点是？
老年活动室
老年人日间服务中心口
老年大学
社区文化中心
社区医疗保健服务中心口
社区室外健身设施场所口
其他
10.您希望社区提供的活动设备有？
书籍报刊
音像设备
计算机网络
扑克麻将室
各种文体活动室
健身设施
其它
无
11您有社区养老需求时，您寻求服务信息的渠道有？
找熟人了解
自己联系家政公司
去养老机构实地了解
通过社区服务网站了解
找居委会了解
其他途径
12.请问您心理预期能承担的最大养老支出是?
1500及以下/月
1500-2500/月
2500-3500/月
3500-4500/月
4500以上/月
13.您希望社区养老服务人员应具备的基本技能有？
家政服务
日常生活理财
医疗保健指导
心理护理
老年康复
其它
14.根据你所了解的社区养老机构，您认为目前社区养老存在的问题有?
服务收费过高
服务内容单一
服务供给不够及时
服务设施不够完善
服务人员不够专业
没有问题，挺好的
其他
15.哪些因素会影响您不使用社区养老服务？
不了解服务申请方式
服务内容不适用
距离服务场地
不满意服务质量
不满意服务价格
其他