1.您的年龄？*
30-40（包含40）
40-50（包含50）
50-60（包含60）
60以上
4.您所在的社区是否有社区居家养老、社区居家养老的服务？*
5.假设您在未来选择社区养老，对于下面所提供的服务按照您心里的重要程度进行排序？
绿化环境
配套设施
医疗保健
食住条件
娱乐活动
合理的收费
护理服务（包括心理护理）
6.在日常照料方面，您存在哪些需求？*
陪同外出
家政保洁
送餐
代购配送
维修
缝补
理发(包括入户理发)
口个人卫生清洁
协助外出
其他
7.在健康服务方面，您希望得到什么帮助?*
上门健康监测
膳食指导健康讲座
特殊疾病预防讲座
急救技能培训讲座
按摩调养
陪同就医
其他
8.在精神需求方面，您存在哪些需求？*
生活陪伴
入户探访(陪同聊天)
文化娱乐活动
心理咨询
9.您希望社区开设的活动地点是？*
老年活动室
老年人日间服务中心口
老年大学
社区文化中心
社区医疗保健服务中心口
社区室外健身设施场所口
其他
10.您希望社区提供的活动设备有？*
书籍报刊
音像设备
计算机网络
扑克麻将室
各种文体活动室
健身设施
其它
无
11.您有社区养老需求时，您寻求服务信息的渠道有？*
找熟人了解
自己联系家政公司
去养老机构实地了解
通过社区服务网站了解
找居委会了解
其他途径
12.请问您心理预期能承担的最大养老支出是?*
1500及以下/月
1500-2500/月
2500-3500/月
3500-4500/月
4500以上/月
13.您希望社区养老服务人员应具备的基本技能有？*
家政服务
日常生活理财
医疗保健指导
心理护理
老年康复
其它
14.根据你所了解的社区养老机构，您认为目前社区养老存在的问题有?*
服务收费过高
服务内容单一
服务供给不够及时
服务设施不够完善
服务人员不够专业
没有问题，挺好的
其他
15.哪些因素会影响您不使用社区养老服务？*
不了解服务申请方式
服务内容不适用
距离服务场地
不满意服务质量
不满意服务价格
其他