被试招募-信息填写
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
性别
____________
年龄
____________
学校
____________
专业
____________
电话
____________
微信号
____________
是否有以下经历()
精神或神经疾病史、癫痫,偏头痛
内分泌紊乱(如甲状腺疾病、肾上腺疾病等)及疾病史(比如库欣综合征等)
其它重大慢性生理疾病或疾病史,如糖尿病、心脏病、脑膜炎、严重肾脏病、恶性肿瘤等
脑部损伤病史(比如脑部手术、脑出血、头部严重创伤等)
长期服用抗精神病药物、神经类药物或肾上腺皮质等激素类药物
长期服用其它药物
过去6个月重要手术
无以上经历
是否参加过2021年本课题的实验
是
否
预约时间(格式:2022/3/10 9:00-11:00,请按照格式填写。注:可填写多个)
____________
相关模板
被试招募-信息填写
实验被试信息采集Experimental subjects information collection
被请人请填写
材料测评被试费签收表
清华大学人因实验室--运动社交实验招募被试报名问卷
清华大学人因实验室运动社交实验招募被试报名问卷
更多免费模板
10题 | 被引用3次
0
模板修改
使用此模板创建