我们是淮北师范大学心理学专业的学生，我们正在做一项关于主观幸福感的问卷调查，希望得到您的支持。本问卷由三部分组成共 41道题，我们的调查仅作研究之用，并会对调查资料进行保密，请您放心。希望您能抽出宝贵的时间配合我们如实填写一下问卷。
| 完全不符合 | 有些不符合 | 不能确定 | 非常符合 | 极其符合 | |
| 1 尽管我知道这没什么要紧，但我还是担心人家会怎样看我 | |||||
| 2 即使知道人们正在形成对我不利的印象，我也不在乎 | |||||
| 3 我经常害怕别人会注意到我的短处 | |||||
| 4 我几乎不关心我给别人留下了什么样的印象 | |||||
| 5 我害怕别人不赞同我 | |||||
| 6 我害怕别人会发现我的错误之处 | |||||
| 7 我并不为别人对我的看法而烦心 | |||||
| 8 当我同别人谈话时，我担心他们会怎么看我 | |||||
| 9 我通常总是在担心我究竟给别人留下了什么印象 | |||||
| 10 如果知道有人正在评价我时，我一点也不在乎 | |||||
| 11 有时我认为我太在乎别人对我的看法了 | |||||
| 12 我常常担心我会说错话或做错事 |
| 肯定不是 | 几乎不是 | 不确定 | 经常是 | 肯定是 | |
| 1 能尽快的将不愉快忘掉 | |||||
| 2 易陷入对事件的回忆和幻想之中而不能摆脱 | |||||
| 3 当作事情根本未发生过 | |||||
| 4 易迁怒于别人而经常发脾气 | |||||
| 5 通常向好的方面想，想开些 | |||||
| 6 不愉快的事情很容易引起情绪波动 | |||||
| 7 喜欢将情绪压在心底里不让其表现出来，但又忘不掉 | |||||
| 8 通常与类似的人比较，就觉得算不了什么 | |||||
| 9 能较快的将消极因素转化为积极因素，例如参加活动等 | |||||
| 10 遇到烦恼的事情很容易想悄悄的哭一场 | |||||
| 11 旁人很容易使你重新高兴起来 | |||||
| 12 如果与人发生冲突，宁可长期不理对方 | |||||
| 13 对重大困难往往举棋不定，想不出办法 | |||||
| 14 对困难和痛苦能很快适应 | |||||
| 15 相信困难和挫折可以锻炼人 | |||||
| 16 在很长时间里回忆所遇到的不愉快事 | |||||
| 17 遇到难题往往责怪自己无能而怨恨自己 | |||||
| 18 认为天底下没有什么大不了的事 | |||||
| 19 遇苦恼事喜欢一个人独处 | |||||
| 20 通常以幽默的方式化解尴尬局面 |
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