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商户名称

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商户简称

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总公司名称

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商户logo

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店铺地址

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联系电话

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店铺简介

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消费规则

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法人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

民族

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住址

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法人手机号

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法人身份证号

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法人身份证正面照片

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法人身份证反面照片

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银行卡证明照片

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银行卡号

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开户银行

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支行

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持卡人名称

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银行卡预留电话

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账户类型

对公账户

对私账户

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