龙湖中学北校区教师疫情返校复学情况摸排调查

接市、区教育局通知，现对我校教师能否返校复课情况进行摸排调查，请所有教师认真填写调查内容，并对调查内容负责，如有虚假上报，所带来的一切后果，由填报人负责！

年级

七年级

八年级

行政

姓名

____________

自4月21日起至今是否在田家庵区

是

否

自4月21日起你的健康状况

健康

其他

自4月21日起，你的健康码，行程码状况

绿码正常

不正常

自3月27日起，你是否根据社区要求完成核酸检测？

是

否

现在和你共同居住的人有

爱人

孩子

父母

其他

现在和你共同居住的人，自4月21日起至今是否在田家庵区？

是

否

和你共同居住的家人自4月21日起的健康状况

健康

其他

自4月21日起和你共同居住的家人健康码、行程码状况。

绿码正常

不正常

自3月27日起和你共同居住的家人是否根据社区要求完成核酸检测？

是

否

以上情况，是否能够根据承诺书及佐证材料承诺其真实性？

是

否

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