临沂西郊实验学校（东校区）五一期间离开学校驻地学生信息登记表

学生姓名

____________

共同外出人员姓名

____________

学生所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

学生所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

联系电话

____________

外出日期

日期 ____________

出行原因

____________

出行方式

自驾

飞机

火车（高铁）

客车

轮船

其他

外出目的地类型

市内

省内市外

省外

外出目的地

省份

城市

区/县

详细地址

返回时间

日期 ____________

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