您是否有早发心血管（包含高血压）家族史？（一级亲属发病年龄＜50岁）
您是否有以下疾病？（可多选）
高血压
血脂异常
糖尿病
肾脏疾病
心血管疾病
脑卒中
痛风
颈动脉粥样硬化
睡眠呼吸暂停综合征
以上都不是
您服药前的血压？
收缩压 ____________
舒张压 ____________
您服药后的血压？
收缩压 ____________
舒张压 ____________
您是否有以下症状？ (多选)
头痛头晕
恶心呕吐
眼花耳鸣
呼吸困难
心悸胸闷
鼻衄[bí nǜ]出血不止
四肢发麻
下肢水肿
以上都不是
您是否经常运动（≥2.5h/周的中等强度的体育活动，如快走等）？
您是否长期精神紧张？（压力、愤怒、恐慌、焦虑、担忧）