古柏村委会外返人员信息登记

请如实登记个人信息！

人员类型

武定籍外出学习返武人员

武定籍外出务工返武人员

姓名

____________

性别

男

女

身份证号码

____________

联系电话

____________

户籍详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

务工地或来源地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

入武途中乘坐的交通工具

____________

乘坐公共交通情况

乘坐日期 ____________

班次号 ____________

是否发热

是

否

是否出现咳嗽、胸闷症状

是

否

是否在医院就诊

是

否

其他症状

有

无

症状类型（什么症状）

____________

健康有无异常

有

无

请上传行程码

点击进行拍照

请上传健康码

点击进行拍照

核酸检测结果

点击进行拍照

活动轨迹（详细行程记录）

____________

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