师生14天以来市外旅居排查统计表

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姓名

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手机

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现居住地址（注明出行地址）

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目前健康码情况

绿码

黄码

红码

健康码图片

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行程码

点击进行拍照

第一针疫苗时间

日期 ____________

第二针疫苗时间

日期 ____________

第三针疫苗时间

日期 ____________

最近2次核酸检测时间、地点

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拟返沛时间

日期 ____________

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