桂平市光明小学学生心理危机排查统计表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

班别

____________

学生姓名

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性别

男

女

孩子情绪有无焦躁不安

有

无

孩子与父母关系是否紧张

是

否

孩子愿不愿意与人交往

愿意

不愿意

孩子做事是否常反复检查或重复某种行为

是

否

孩子有无遭遇重大生活变故

有

无

孩子是否经常失眠，精神状态不佳

是

否

孩子有无出现不明原因的身体不适

有

无

孩子有无情绪低落、经常莫名哭泣

有

无

孩子有无出现自我伤害的行为

有

无

12题 | 被引用1次

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