安玥妈妈•客户身体基础调查表

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妈妈姓名

____________

怀孕前，您的月经规律性

规律，月经周期多少天

偶尔不规则

完全不规则

偶尔不规则

提前

延后

有时提前有时延后

怀孕前月经量

正常

量多

量少

月经来时有无血块

无

偶尔会有

每次都会有

月经周期，头疼情况（可多选）

无

月经来前疼

月经来潮期间疼

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