康复问诊表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
手机号码
    ____________
身高(cm) 体重(KG)
    ____________
请问您的哪个部位有疼痛
颈部左侧
颈部右侧
胸部
手肘
手腕
腰部
髋部
大腿
膝关节
小腿
踝关节
其他
请问您是否有确诊健康史
心脏病
高血压
糖尿病
肝,肾功能不良
腰椎间盘问题
颈椎病
其他
康复偏向
矫形,纠正
物理治疗
手法治疗
康复训练
其他
请问您想改善什么问题?
    ____________
请问有通过什么方式进行改善,改善结果怎么样
    ____________

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