联系手机号（可以填写多个手机号）（师生员工均填写）
家庭住址（师生员工均填写）
临颍县三家店镇安庄村
临颍县三家店镇清义冢村
临颍县三家店镇安郑村
临颍县三家店镇崔庄村
临颍县三家店镇二中
临颍县县城
14 天内是否有发热、咳嗽等
不适症状？（师生员工均填写）
14 天内是否到过中高风险地区及其关联城市？（师生员工均填写）
共 同居住人 14 天内是否到过中高风险地区及其关联城市？（师生员工均填写）
共同居住 人的健康码、行程码信息（在后面填写共同居住人的名字和健康码、行程码颜色）（师生员工均填写）
共同居住人1
共同居住人2
共同居住人3
共同居住人4