学生居家情况追踪表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

班级

一1

一2

二1

二2

二3

三1

三2

三3

四1

四2

四3

学生姓名

____________

学生居住地址情况

封控区

管控区

防范区

除上述地区外，学生居家隔离。请写清原因。

是否集中隔离

是

否

五一期间，学生是否在朝阳区居住

是

否，请写清所在区县

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