小四班 第十二周学生健康信息申报表（学生用表）

填表日期

学生姓名

幼儿身份证号码

家长联系电话

学生旅居史

如学生有以上旅居史，请按照序号如实填写（1、旅居的境外国家旅居的省及直辖市包括设区市，2、返扬日期、交通方式，3、航班、列车号，4、隔离措施。）

学生接触史

如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1、接触日期；2、接触类型；3、接触人员姓名；接触人员来自何地）

学生健康史

有症状的处置措施

学生是否缺课

签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任。