你的年龄

您是否近视

是

否

您是什么时候开始近视的(若不近视则选无)

无

小学之前

小学

中学

大学

4.您目前的近视程度

75-250

250~400

400~650

650~1000

1000以上

5.您主要使用的电子产品为

手机

电脑

平板

电视

6.您一天使用电子产品的时长

不到一个小时

1~3小时

3~6小时

6小时以上

7.您平时习惯使用的是

纸质书籍

电子书

8.您是否经常进行户外运动

是

否

9.您每天参加户外运动的时间为

半小时

半小时~一小时

1~2小时

2~3小时

10.您看电视时与电视保持的距离为

2米以内

2~3米

3米以上

11.您是否曾在摇晃的车里看书或玩手机

是

否

12.您是否经常用手揉眼睛

是

否

13.您经常吃蔬菜水果吗

是

否

14.以下哪些是您经常做的

长时间低头玩手机/躺在床上玩手机

常常一玩手机就是一个小时以上口在昏

暗灯光或者强光下玩手机

口熬夜摸黑在被窝里玩手机

15.您认为您近视的原因是什么(若没近视，那么您认为导致近视的原因是什么)

[最少选择2项]

和遗传有一定的关系

长时间看书学习

长时间玩手机

使用手机/学习的姿势不正确 (长时间近距离使用手机/学习)

用眼过度

不注意用眼卫生

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