彝良县天立学校五一假期学生去向统计表

各位家长，请尽快完成填写！

班级

初一5班

初一4班

初一3班

姓名

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身份证号码

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联系电话

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是否离昭

是

否

健康码、行程码

绿

红

黄

在彝（昭）居住地址

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外出事由

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外出具体地址

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出行交通工具

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离昭日期

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到昭日期

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假期行动轨迹

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是否接触中高风险地区人员

是

否

48小时内核酸检测

阴

阳

备注

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