1.基本信息
年龄 ____________
性别 ____________
民族 ____________
职业 ____________
身高cm ____________
体重kg ____________
体脂率（若不知，可填写无） ____________
3.回忆一下，12岁左右，体重属于标准，消瘦，还是超重或肥胖？
5.若体重偏高，身体哪些部位脂肪比较多（可多选）？
8.每天的排便情况如何（可多选）？
1天一次
2天一次
3天及以上一次
排便通畅
偶尔便秘
经常便秘
9.平时饮食、作息是否规律（可多选）？
正常三餐
经常三餐不规律
偶尔三餐不规律
不熬夜
偶尔熬夜
经常加班、熬夜
10.体重变化趋势如何？简单陈述，如XX岁时体重上升，XX岁时达到高峰值XX Kg等。
11.每天的早餐都有吃什么（请全部列举）？若每周至少吃5次早餐，可以接受吗？
12.每天的午餐都有吃什么（请全部列举）？若午餐安排为1主食1荤1-2素的搭配，可以接受吗？
13.每天的晚餐都有吃什么（请全部列举）？若晚餐安排为1主食1荤1-2素，或不安排主食，安排菜肉组合，可以接受吗？
14.鸡蛋或者其他蛋类，能保证每天都有1个吗？水煮蛋、茶叶蛋、素菜炒蛋等形式？若不能保证，平均下来算，一周能吃几个？若不吃，可以接受方案中，每日安排1个鸡蛋吗？
15.牛奶、酸奶这些奶类喝吗？若喝牛奶，是全脂的，还是低脂的，还是脱脂的？平均算的话，每天能喝多少？若喝酸奶，是原味还是果味酸奶？平均下来算，每天能喝多少？若不喝，可以接受方案中，每日安排1-2盒奶类吗？
16.全日的肉量，以一个鸡蛋体积大小的量为参照物，能吃几个呢？（肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等）。
17.水果吃吗？以哪些水果为主，以一个中等大小的苹果为参照物，每天能吃几个？如每日1个水果，可以接受吗？
18.平时吃零食吗？以哪些为主，平均下来算，能吃多少？（比如每周吃几次，每次吃多少）。
19.喝酒吗？如有，以哪些酒类为主？白酒、啤酒、葡萄酒、米酒？平均每周喝几次，每次喝多少？
20.平时喝水多吗？以哪类水为主？茶水、白开水、柠檬水？以一次性杯子一杯为参照物，平均下来算，能喝几杯？若不爱喝水，请说明原因。
21.喜欢吃，或者说平时常吃粗杂粮吗，比如燕麦、小米、红小豆、绿豆、薏仁米？如方案中有此类食物，可以接受吗？
22.平时喜欢吃蔬菜吗？常吃或者很喜欢吃什么样的蔬菜？如蔬菜量较多，可以接受吗？
23.喜欢吃薯类吗？比如红薯、紫薯、山药、芋头、土豆、藕片？如有此类食物替换部分主食或替换全部主食，可以接受吗？
24.喜欢吃什么样的肉类呢？鸡鸭肉、鱼虾肉、猪瘦肉、牛羊肉？是否喜欢或经常吃肥肉、肉皮、五花肉、猪蹄、猪耳朵、腊肠、火腿、叉烧、肥牛卷、肥羊卷等高热量肉类呢？如不让吃这些高热量肉类，可以接受吗？
25.喜欢吃豆制品吗？比如豆浆、豆腐、豆皮、腐竹等？如偶尔安排有豆制品，可以接受吗？
26.平时吃菜口味重吗？会不会放一些酱调味，如老干妈、豆豉等？喜欢吃辣吗？
27.喜欢吃坚果吗？都吃哪些坚果呢？如偶尔有此类食物，可以接受吗？
28.平时有不吃，或者不喜欢吃的食物吗？若有，都有哪些呢？请说明。
30.平时自己在家做饭吃，还是在外面吃？若都有，说明大体次数，如一周有几次会外出就餐，外出就餐经常吃什么，火锅、烧烤、中餐、西餐等。
31.有没有自己比较困惑的饮食知识？可以说一下。若无，可不答。
32.每天都运动吗？若运动，以哪些运动方式为主，或者喜欢哪些运动？若不爱运动，可以接受每天30-60分钟健身操或30-40分钟慢跑或快走1-2小时或打球1-1.5小时（初期可减半）的运动吗？
33.每分钟的静息心率是多少？可以自己数一下脉搏来计算（数15秒钟的，然后乘以4，即为1分钟的心率）。
34.以前在运动中受过伤吗？如果有，是哪种损伤？现在是否痊愈呢？如没有，可以不写。
35.如果进行运动，你不能接受或者条件不允许的运动有哪些？（比如天气寒冷，不接受户外的运动，或者不能参加游泳这类的运动）
36.有没有自己比较困惑的运动方面知识？可以说一下。若无，可不写。
37.以前有过胃炎、胃溃疡、高血脂、高胆固醇、高血压、脂肪肝、外科手术等疾病史吗？若有，说明患病时间及目前是否在服药或已经治愈。若无，可不写。
38.近三个月，有没有身体的不舒服，比如头晕、乏力、手脚冰凉、口腔溃疡、脱发等？若有，请说明。
39.每天的入睡时间是几点？有没有入睡障碍？每天能保证几小时的睡眠时间？平时有午休吗？
41.有没有在吃保健品或膳食补充剂，或者药物？若有，请详细陈述。
42.有其他补充的，可以在这里写出来。若无，可不写。
43.想通过本方案，达到什么样的效果？比如减肥，想用多长时间减到多少公斤。