住院病人预防跌倒知信行调查表

以下题目,请在符合您情况的项目上打勾。
姓名
    ____________
性别
住院号
    ____________
知识方面:
1.肢体功能障碍的患者,更容易发生跌倒。您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
2.清晨起床、夜间如厕、洗澡时、上下床时更容易发生跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
3.视力模糊会导致跌倒。您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
4.营养不良会造成跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意。
5.饥饿、低血糖会导致跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
6.为了预防跌倒,经常监测血压很有必要,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
7.进行脑卒中康复平衡操训练,可预防跌倒的发生。您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
8.光线昏暗可能引起跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
9.地面湿滑,会造成跌倒,所以保持地面干燥非常重要。您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
10.保持房间整洁,无障碍物可预防跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
11.穿合脚、宽头、低跟、质软的防滑鞋可以防止跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
12.服某些药物会造成跌倒,如降压药、降糖药、镇静药、安眠药。您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
13.知道自己所服用药物的作用和副作用,并知道如何避免副作用,很有必要。您的观点是: 完全不同意 *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
14.适当补充钙剂及维生素D可预防跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
15.万一您不小心跌倒,我会知道如何应急处理,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
态度方面:
16.在日常活动中,我不会高估自己的能力,做事量力而行,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
17.您可能会跌倒,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
18.通过专业的平衡训练,会降低跌倒的风险,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
19.遇事保持良好的心态,不害怕、不着急、不恐慌,也可降低跌倒的风险。您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
20.脑卒中病人需要积极预防跌倒。 *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
21.掌握预防跌倒的相关知识,可降低跌倒的风险,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
22.病情需要,会遵循医护人员建议,使用拐杖、轮椅等辅助用具来预防跌倒。您的观点是: 完全不同意 *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
23.为预防跌倒,需要在行动前评估环境是否安全,您的观点是: *
完全不同意
不同意
不一定
同意
完全同意
行为管理方面:
24.在日常生活中,我的常用物品会放在我容易拿取的地方。您的观点是: *
从不
偶尔
经常
一直
25.为了防止跌倒,我会穿长度合适的裤子,您的观点是: *
从不
偶尔
经常
一直
26.起床时会按照起床三部曲 (床上坐30秒,床边坐30秒,床边站30秒,没有不适再行走) *
从不
偶尔
经常
一直
27.日常活动有困难时,我会寻求陪人或医护的帮助。 *
从不
偶尔
经常
一直
28.夜间起床,我会主动开床头灯,保持活动范围内光线明亮。 *
从不
偶尔
经常
一直
29.您会补充充足的营养,提高抵抗力 您的观点是 *
从不
偶尔
经常
一直
30.头晕时您不会起床,您的观点是 *
从不
偶尔
经常
一直
31.您在行走时不会提重物吗?您的观点是: *
从不
偶尔
经常
一直
32.您不会因为赶时间而匆忙行走。您的观点是: *
从不
偶尔
经常
一直
33.卧床时您不会自己从床下或床上取东西? *
从不
偶尔
经常
一直
34.您会规范使用辅助用具(如轮椅、拐杖)吗? *
从不
偶尔
经常
一直
35.站起或坐起时您会缓慢起身,防止跌倒。 *
从不
偶尔
经常
一直
36.您会在外出时,如厕时告知陪人,让其陪伴在您身边吗? *
从不
偶尔
经常
一直
37.当您发现住院环境或设施可能导致跌倒的情况,您会主动告知医护人员吗? *
从不
偶尔
经常
一直
38.您感到走路不稳,要及时告知医护人员 *
从不
偶尔
经常
一直
您是否是第一次填写该问卷?
如果您不是第一次回答该问卷,请您填写以下问题:
1.住院期间,谁曾给您讲解预防跌倒的相关知识:
护士
医生
治疗师
其他
2.通过学习,您对预防跌倒的相关知识和以前相比有改变吗?
没有改变
有点改变
很大改变
完全改变
3.通过学习,您的预防跌倒的行为和以前相比有很大的改变吗?
没有改变
有点改变
很大改变
完全改变
4.您最喜欢哪种健康教育的形式?
讲故事
看视频
宣传手册
文字
面对面讲解
其他
衷心的感谢您的热情配合,祝您早日康复!

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