修订版跌倒效能量表

下面是0-10分的量表,0分:一点信心也没有,5分:有一定信心,10分:有充足信心。介于二者之间则选择对应数值。备注:

(1)如果您因为害怕跌倒,哪怕是部分因为而停止做该活动,选0分

(2)如果您停止某项活动仅仅是因为身体原因,则该项不填。

(3)如果您因其他原因目前不做该项运动,请按照您今天必须做该项目的假定情况下评分。

姓名
    ____________
住院号
    ____________
1.更衣
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2.准备简单的饭菜
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3.沐浴
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4.从椅子上起落
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5.上下床
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6.应门或接电话
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
7.在房间里走动
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
8.到橱柜或抽屉里拿东西
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
9.做轻体力家务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
10.简单的购物
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
11.使用公共交通工具
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
12.过马路
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
13.做轻体力园艺或晾晒衣服
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
14.上下台阶
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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