4.你现在是否与父母生活在一起？
A.是，和爸爸妈妈一起生活
B.是，和爸爸一起生活
C.是，和妈妈一起生活
D.否，和（外）祖父母或其他家人一起
5.你对父母是否十分依赖？
A.十分依赖
B.较为依赖
C.不太依赖
D.无所谓
8.你和父母有暂时分开的时候吗？
A.没有，基本上天天见面
B.有时候会分开1-3个月
C.有时候会分开3-6月
D.有时候会分开6个月以上
9.父母离家期间你们的通话次数多吗？
A.父母基本不出远门
B.基本每天1次
C.每周至少1次
D.每月2次以上
E.每月不到1次
10.每次的通话内容一般会涉及到以下哪些方面？（多选）
A.日常关怀
B.学习情况
C.学校生活及交友
D.其他互动（比如辅导学习、讲故事等）
12.你是否跟家里人有过冲突？
A.经常起冲突
B.偶尔起冲突
C.很少有冲突
D.几乎没有冲突
14.你对父母老师的管教持怎样的态度？
A.我明白那是为了我好，所以我愿意听从
B.我明白那是为了我好，但我就是不想听他们的话
C.我觉得他们很烦，什么都想管
15.对于老师、同伴、家人，你更乐意和哪些人交流？
A.老师
B.同伴
C.家人
D.我不太原意和别人说心里话
16.你认为自己的性格怎样?
A.活泼开朗
B.害羞内向
C.暴躁易怒
D.多愁善感
E.不确定
17.下列选项中，你更感兴趣的是
A.更好的学习教育
B.更多的零食、玩具和衣服
C.更多的朋友
D.父母更多的关心
18.你在学校是否会主动结交新朋友？
A.我会主动结交新伙伴
B.我愿意结交新伙伴，但很少主动
C.不太愿意结交新伙伴，已经有一起玩的伙伴了
D.不太愿意结交新伙伴，也没有一起玩的伙伴
19.你的朋友主要是（ ）。
A、本班同学
B、本校不同班同学
C、家附近的同龄人
D、父母同事的孩子
E、网友
20.你和同伴交往的内容包括（ ）。[多选，限3项]
A、讨论学习
B、讨论娱乐或游戏
C、开展活动或运动
D、读书、做作业
E、其他有趣的事
21.你在学校的课堂表现如何？
A.我经常积极与老师互动
B.我偶尔与老师互动
C.我几乎不与老师互动
23.你认为自己的学习压力大吗？
A.大，觉得自己不能接受
B.大，但是还能接受
C.适中
D.不大，觉得学习很轻松
24.你在学习上是否经常感觉到迷茫、没有目标？
A、是的，经常有
B、是的，偶尔有
C、不是，没有过
D、不确定
27.家中是否有人能够辅导你的学习？
A.有，能全面辅导
B.有，但只能辅导一部分
C.没有，无法辅导
28.以下选项中谁经常监督并帮助你学习?
A.老师
B.父母
C.兄弟姐妹
D.(外)祖父母
E.自我监督
29.你有要好的朋友和玩伴吗？
A.有，我们经常一起玩
B.有，我们偶尔一起玩
C. 没有，我经常一个人
30.当遇到困难时，你是否能够做出正确的处理方法？
A.基本上能
B.多数情况能
C.不一定
D.很少能
31.遇到困难，你更愿意向谁求助？
A.父母
B.老师
C.同学
D.朋友
E.其他家人
F.自己解决
32.你觉得周边的人可信吗？
A.都可信
B.只相信家人
C.只相信自己
D.其他
34.你身边是否有一个愿意听你倾诉的对象？
A.有，并且很愿意和他（她）交流
B.有，但很少交流
C.没有，但很希望有
D.没有，可以自我排解
35.班上有你喜欢的同学吗？
A.有，很多
B.有，但不是很多
C.不喜欢
D.无所谓
38.你在日常与学习生活中是否出现难过、暴躁等负面情绪?
42.你是否有广泛的兴趣和爱好（看书、唱歌、跳舞……）？
46.你认为自己是否自信？
A.非常自信
B.比较自信
C.不太自信
D.感到自卑
47.遇到困难或犯了错误时，你是否常常会感到不知所措？
49.被人欺负或伤害的原因是什么？（可多选）
A.没有被欺负或伤害的经历
B.父母不在身边，缺乏保护
C.别人故意挑衅自己，自己比较胆小
D.自己挑衅别人
E.其它