九年级学生居家健康监测记录表

请按时认真填写！

学生姓名

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请选择一个选项

11班

12班

现在详细住址

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家庭成员是否有近14天外县返回人员

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当前所在位置

4月30日 ____________

5月1日 ____________

5月2日 ____________

5月3日 ____________

5月4日 ____________

身体健康状况

4月30日 ____________

5月1日 ____________

5月2日 ____________

5月3日 ____________

5月4日 ____________

有无同近14天外县返回人员接触

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备注

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