线上专业沟通个人信息表

您好！我是胡海琴，我向您郑重的承诺在您咨询的过程当中，会尊重您的个人隐私，不会传递给第三方！请您放心！

姓名

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性别

男

女

年龄（出生年）

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您是否体验过此类咨询

是

否

请选择以下选项 (多选)

健康状况

财富关系

家庭关系

情绪关系

婚姻关系

亲子关系

事业发展

其他

本次咨询您最想解答什么问题？

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您觉得是什么原因让您不能解决这个问题？

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您每天什么时间段方便一对一语音沟通？（9：30~19:30）

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您的微信昵称是？

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您是在哪里了解到一对一深度沟通？

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手机号

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婚姻状况

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子女状况

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父母状况

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宗教信仰

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紧急联系人

姓名 ____________

联系电话 ____________

以前是否曾经服用过镇静剂或者抗抑郁药物？请说明

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是否长期服用药物？请说明

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是否有酗酒行为？请说明

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是否有过手术麻醉的经历？请说明

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是否有特殊疾病？请说明

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是否曾经被专业沟通过？请说明

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过去学习过的成长课程有哪些？

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对沟通方式有什么不了解的吗？

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如果您不在我的好友圈，请务必扫码添加我的微信，以确保跟您的正常沟通，谢谢！祝您身心愉悦！

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