居家人员健康申报

*所有内容必须如实填写，否则一切后果将自负

姓名

____________

工号

____________

现居住区域

昆山

苏州

苏州以外

现居住昆山区镇

高新区

开发区

巴城镇

周市镇

陆家镇

淀山湖镇

周庄镇

张浦镇

千灯镇

锦溪镇

其他

现居住苏州所在区域

工业园区

虎丘区

吴中区

相城区

姑苏区

吴江区

常熟市

张家港市

太仓市

其他

现居住苏州以外的地址

省份

城市

区/县

详细地址

详细地址（具体小区及门牌号，如XX小区，XX栋XX单元XX室）

____________

手机

____________

苏康码状态

绿码

黄码

红码

最近3次核酸检测状态

阴性

阳性

上传苏康码截图（今日苏康码，完整提交）

点击进行拍照

上传近三次核酸检测截图（昆山市民核酸检测结果查询截图）

点击进行拍照

12题 | 被引用1次

模板修改

使用此模板创建