您的年龄是？ *
≤30
30-45岁
45-55岁
55-65岁
65岁以上
您平时的饮食习惯： [多选题] *
偏辛辣，油腻类食物
偏生冷饮食
偏甜食
偏清淡食物
其他
您对自身健康的状况的态度 *
很重视，积极治疗疾病
撑不住才会去医院
有病也不去医院
看疾病的严重程度
您的身体状况如何： *
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
目前您是否有以下疾病的困扰？ [多选题] *
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它 _________________
妇科疾病
男性疾病
您希望了解哪方面的健康问题 *
日常生活健康调理
就医指导和检查指导
医疗保健健康指导
健康服务咨询与指导
疾病相关知识和合理用药
平时有预防疾病吗 *
经常
偶尔
几乎没有
有了解疾病的危害和用药的危害和手术的风险吗？
若能对您的疾病问题，有针对性的进行健康调理和疾病康复指导，您是否愿意配合参与？ *
请输入您的手机号码，健康管理师为您提供解答咨询。 *
问卷发布地址：中南大学医学院湘雅三医院健康管理中心
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________