银城社区县外、入隽人员登记表

四网格

姓名

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联系电话

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身份证号码

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返隽状态

已返隽

计划返隽

已返隽时间

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计划返隽时间

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健康码状况

绿

黄

红

县外详细住址（省、市、县、街道）

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乘坐何种交通工具

自驾

火车

飞机

拼车

返隽后隽水镇银城社区详细住址

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疫苗接种情况

未接种

仅接种一剂

接种两剂

接种三剂

最近一次核酸检测时间

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行程码是否带*

是

否

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