2.您或您家中老人的年龄
A.60--70岁
B.70--80岁
C.80--90岁
D.90岁以上
5.您或您家中老人在日常就医时，是否首选医保定点设施就医
6.您或您家中老人在日常生活中感觉身体略微不适（生活中常见的、您自认为不严重的病）时，经常就医的医疗机构为
A.社区医疗卫生服务机构（社区医院、社区卫生服务中心（站）、门诊部）
B.大型综合医院（二级医院、三级医院）
C.专科医院
D.个体诊所
7.您或您家中老人是否患有以下疾病(经过医生明确诊断，您是否患有需要定期吃药和治疗的长期疾病)（多选题）
糖尿病
高血压
心脏病
冠心病
血脂异常
骨关节病
肝脏疾病
心脑血管病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
没有慢性病
8.您或您家中老人前往社区医疗卫生服务机构的主要出行方式为
A.步行
B.自行车
C.电动车
D.私家车（老人自驾）
E.私家车（家人陪同）
9.步行从您家到社区医疗卫生服务机构，所需要的时间为
A.5分钟以内
B.5-10分钟
C.10-15分钟
D.15-20分钟
E.20-30分钟
F.超过30分钟
10.您或您家中老人希望到达社区医疗卫生服务机构的步行时间为
A.5分钟以内
B.5-10分钟
C.10-15分钟
D.15-20分钟
11.过去半年内，您或您家中老人去社区医疗卫生服务机构的频率
A.每周2-3次
B.每周1次
C.半个月1次
D.每个月1次
E.一个月以上1次
12.您或您家中老人在日常就医治疗或拿药时，出行是否伴随其他日常活动同时进行
A.是，伴随其他日常活动同时进行
B.否，只是去就医治疗或拿药
13.您或您家中老人在日常就医治疗或拿药时，出行是否伴随以下日常活动同时进行（多选题）
不伴随其他日常活动
逛街购物
购买食品
娱乐休闲（公园绿地）
接送小孩
文化活动
老年教育
去银行、邮局、单位办事
15.社区医疗卫生服务机构的医疗能力，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因
A.完全影响
B.影响
C.不影响
D.完全不影响
16.社区医疗卫生服务机构的便捷程度，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因
A.完全影响
B.影响
C.不影响
D.完全不影响
17.社区医疗卫生服务机构的布局位置，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因
A.完全影响
B.影响
C.不影响
D.完全不影响
18.社区医疗卫生服务机构的建筑面积，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因
A.完全影响
B.影响
C.不影响
D.完全不影响
19.社区医疗卫生服务机构的停车便利性，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因
A.完全影响
B.影响
C.不影响
D.完全不影响
20.社区医疗卫生服务机构的无障碍设计，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因
A.完全影响
B.影响
C.不影响
D.完全不影响