优立格复合微生态制剂服用后自我评价表

为了更好的评估您的服用效果请您务必如实填写，优立格为了您的健康保驾护航。

变应性鼻炎症状评分表（TNSS）

发病期间，您在多大程度上被以下问题所困扰？（标注相应分值既可）

打喷嚏 ____________

流鼻涕 ____________

鼻痒 ____________

鼻不通气/鼻塞 ____________

合计总分（TNSS）： ____________

变应性鼻炎生活质量测评量表（RQLQ）

根据您的鼻/眼症状，您在多大程度上被以下问题所困扰？（标注相应分值既可）

1）睡眠

A 入睡困难 ____________

B 夜间醒来 ____________

C 睡眠质量不高 ____________

2）非鼻/眼症状A 精力不足 ____________

B 口渴 ____________

C 工作效率下降 ____________

D 疲倦 ____________

E 注意力难以集中 ____________

F 头痛 ____________

G 疲惫不堪 ____________

3）实际问题A 需携带面巾纸 ____________

B 需要揉鼻子/眼 ____________

C 需要反复吸鼻 ____________

4）鼻部症状A 鼻不通气/鼻塞 ____________

B 流鼻涕 ____________

C 打喷嚏 ____________

D 鼻涕倒流 ____________

5）眼部症状A 鼻不通气/鼻塞 ____________

B 流泪 ____________

C 眼痛 ____________

D 眼胀 ____________

6）情感A 沮丧感 ____________

B 无耐心/烦躁 ____________

C 易恼怒 ____________

D 因症状而感到尴尬 ____________

7）活动（填写分值）A 活动1：日常工作中的活动（您的工作或您在家中必须经常做的事） ____________

B 活动2：社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等) ____________

C 活动3：户外活动（例如：园艺、晨练、运动、外出散步等） ____________

合计总分（RQLQ）： ____________

视觉模拟量表（VAS）

请您在0-10cm标尺上划线标出各种症状相应的分值，按0-10分进行评价，“0”代表没有此种症状；“10”代表此种症状最重。

A 打喷嚏 ____________

B 流涕 ____________

C 鼻痒 ____________

D 鼻塞 ____________

合计总分（VAS）： ____________

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