司美格治疗问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年龄

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身高（ cm)

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用司美前体重（Kg）

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用司美后体重（kg）

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司美使用时间（天）

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司美使用最多剂量

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用司美后的感受

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你有停用司美后体重反弹的担忧吗？

有

没有

你有几次减肥经历？平均每次坚持多久？

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你认为自己胖吗？

胖

不胖

合适

你喜欢现在这个样子的你吗？

喜欢

讨厌

还行

在使用司美期间，看过几次医生？

0

1

2

大于3

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