一般资料调查表

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性别

男

女

您的年龄是?

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

婚姻状况

未婚

已婚

分居

丧偶

居住环境

城市

农村

您的诊断是

____________

医保类型

____________

您的文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

大专及以上

文家庭人均收入

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

是否首次入我院

是

否

对以往医疗服务的体验

非常满意

比较满意

一般

不大满意

很不满意

之前是否接受过治疗

是

否

合并其它疾病的数量

无

1种

2种及以上

联系电话

____________

本次就医您有什么意见和建议

____________

14题 | 被引用18次

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