客户病历调查档案

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姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机号码

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家庭住址

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主诉（什么部位不舒服？有什么症状？）

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病史（如三高、手术史等）

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是否在别处有过治疗？治疗结果如何？

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有无影像资料？（X光、CT、MRI等）

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