是否有参加飞行、潜水、登山、攀岩、赛车、赛马、举重、武术比赛等危险活动？
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：
心悸、胸痛、胸闷、晕厥，高血压症 (指收缩压大于 140mmHg 或舒张压大于 90mmHg)、缩窄性心包炎、冠 心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌肥厚、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、 主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜病或其它心血管系统疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：反复头痛或眩晕，失语、瘫痪、脑中风 (脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血)、脑瘤、脑动脉血管瘤、多发性硬 化症、癫痫、重症肌无力、帕金森氏症、神经官能症、神经衰弱或其它脑血管、神经系统疾病，抑郁症或其 它精神疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：反复咳嗽、咳血、气喘、呼吸困难，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张症、尘肺症、矽肺症、肺 结核、哮喘、胸膜炎、胸腔积液或其它呼吸系统疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：腹痛、黄疸、肝区疼痛、便血，肝炎、肝炎病毒携带者、肝功能异常、脂肪肝、肝血管瘤、肝硬化、肝脾肿大、食道静脉曲张、胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、消化道溃疡、 出血或穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、痔疮或其它消化系统疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：浮肿、蛋白尿、血尿、反复尿路感染，肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、肾积水、尿路结 石、膀胱疾病或其它泌尿系统疾病，前列腺疾病或其它生殖系统疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：原因不明皮肤、粘膜及齿龈出血，白血病、贫血、紫癜、脾功能亢进、血友病及各种类型的血液系统疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状： 甲状腺疾病、甲状腺结节或包块、甲状旁腺机能亢进或低下、尿糖阳性，糖尿病、痛风、高尿酸血症、肢端肥大症、脑垂体机能亢进或低下或其它内分泌疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：发热、紫斑、不明原因出血点、关节红肿或痛疼、肌肉萎缩，风湿病、类风湿病、关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、椎间盘突出或增生、 椎管狭窄、脊柱裂、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、红斑性狼疮、胶原症、自身免疫性肝炎、自身免疫性脑炎或其它肌肉骨骼疾病和结缔组织疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：听力下降、耳鸣、中耳炎，复视、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、美尼尔病、五官手术 史或其它眼、耳、鼻、喉及口腔疾病。
是否现在正患有或过去曾患有下列症状：癌症、未经证实良性或恶性之肿瘤或肿物、息肉、 口腔白斑、囊肿、赘生物、明显消瘦（体重下降超过五公斤）。
是否有其它需要持续关注或治疗的疾病、反复发作的症状或持续存在的异常体征？
是否有使用违禁药物或滥用成瘾性药物？或因喝酒而需要住院治疗？
是否有智能障碍、失明、聋哑、跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢缺损或畸形、重听、视力障碍（矫正视力低于0.3）？
最近六个月内是否有因受伤或患病接受医师治疗、诊疗或用药，或被建议治疗、住院或手术？
过去五年内除单位体检或定期的健康体检外，是否接受 X 光、心电图、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活组织检查、乳透、B 超、CT、核磁共振及血 液化验等检查？
过去五年内除单位体检或定期的健康体检外，是否接受过艾滋病的有关检查或治疗？
女性填写：是否有乳房肿块、乳腺增生、乳腺纤维瘤、溢乳、腋下淋巴结肿大或其它乳房疾病？是否有不规则阴道出血、 盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等女性生殖器官疾病？是否有不正常的宫颈涂片检查？
您的父母、子女、兄弟姐妹是否有心脏病、高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肾病、精神病、肝炎（或是肝 炎带菌者）、癌症、血友病、多囊肝、多囊肾、肠息肉或任何遗传性、传染性疾病；或因上述疾病死亡？
最近2年内，您是否向本公司以外的其它保险公司购买过或正在申请人身险保险合同？
您向其它保险公司投保时是否曾被拒保、延期、加费或要求附加其它条件？
您是否曾向或正准备向本公司或其它保险公司提出索赔申请？