新城社区打疫苗人员统计

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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身份证

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机

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地址

省市

城市

区/县

详细地址

已打几针疫苗

一针

两针

三针

未接种

预约疫苗时间

日期 ____________

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