肝炎基础信息表

不经本人允许绝不外传，严格保密，请放心填写！

患者姓名？

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患者年龄？

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患者电话？（能够直接联系到患者）

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那一年确诊，因为什么确诊

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居住城市

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患者性别

男

女

乙肝给你带来最大困扰

工作

学习

婚姻

其他

如果感染乙肝病毒？

血液传播

母婴（家族史）

性传播

不清楚

身体状态

全身乏力

容易疲倦，打不起精神

入睡困难

异醒

失眠多梦

易生闷气

烦躁易怒

皮肤瘙痒

面色晦暗

其他

是否有以下消化道症状？

食欲不振

腹胀、腹泻

上腹部不适

恶心讨厌油腻

其他

是否有以下中重症状？

皮肤发黄

尿黄

眼睛黄

鼻出血

牙龈出血

皮肤瘀斑、瘀点

其他

出血症状

鼻出血

牙龈出血

皮肤瘀斑、瘀点

其他

确诊肝炎类型

大三阳

小三阳

小二阳

其他

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