白云渡公寓人员信息登记表

根据陆渡街道防疫要求，发放核酸检测登记证，需各位居民填写以下信息，谢谢配合！！

姓名

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身份证号

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电话

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白云渡公寓几幢几室

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户籍地址

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房屋性质

自主

出租

合租

群租

特殊人群

孕妇

残疾

精神疾病

癌症

其他

无特殊疾病

工作单位

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接种疫苗情况

1针

2针

3针

未打过

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