五部疫情防控调查问卷

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姓名

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工号（十位）

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队别

五部一队

五部二队

五部三队

五部四队

停飞人员

您目前的状态

疾控集中隔离

社区居家隔离

居家健康监测

当前隔离（或居家监测）地址

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请详细说明您被管控的原因

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隔离开始时间

日期 ____________

计划结束隔离时间

日期 ____________

如有特殊情况请备注说明

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