怡日健体验营客户健康调查问卷

为了给您提供更好的服务,希望您能抽出几分钟时间,详细填写您的健康情况,我们非常重视每位用户的健康情况,现在我们就马上开始吧!
您的姓名?
    ____________
您的性别是?
您的年龄是____岁?
    ____________
您的手机号码是?
    ____________
您是否拥有自己的私人营养师?
您的身高是________cm,体重是_____公斤,当前体重已经维持了_____年,历史最高体重是______公斤。
    ____________
您存在以下哪种疾病或身体损伤?
脂肪肝
四高类(高血压、高血脂、高白糖、高尿酸中的任意一种)
糖尿病
胆结石
关节或脊椎损伤
营养不良
代疾病谢类(甲亢、甲减中的任意一种)
其他________
您现在正在服用什么药物或营养补剂?
    ____________
请简单描述一下您家人的身体情况?
    ____________
您的饮酒习惯?
不饮酒
偶尔饮酒
一周饮酒3次以内
一周饮酒3-5次
一周饮酒5次以上
您是否正在进行,与正常饮食习惯差异较大的饮食?
您希望在怡日健得到什么样的帮助?
瘦身
慢病调理
护肤抗糖
营养调理,改善亚健康
增强体质,增肌塑形
帮助家人改善身体健康
其他________
您有多大的信心能够解决当前遇到的健康问题(5分:非常有信心;0分:完全沒有信心)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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