初诊糖尿病饮食调查问卷

请您回忆您孩子最近1个月的饮食及生活习惯!
姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
1.最近1个月，您的孩子用早餐的次数：（单选）
经常不吃早餐
每周1-4次
每周4-5次
每天都吃早餐
2.您的孩子经常用 早 餐的地点：（单选）
家里
学校
饭馆
摊点
3.您的孩子 早 餐中主要有：（此题可多选）
面粉、大米做的主食
肉类
蛋类
油炸食品（如油条、方便面、油炸饼）
奶制品（牛奶、豆奶、蛋奶）
蔬菜或水果，其他
4.您的孩子经常用 午 餐的地点：（单选）
家里
学校
饭馆
摊点
5.您的孩子中餐中主要有：（此题可多选）
面粉、大米做的主食
红肉类（牛肉、猪肉、羊肉）
白肉类（鸡、鸭、鹅）
动物内脏（肝、肚、肾）
水产品（鱼、虾、蟹）
海鲜类（带鱼、乌贼、黄鱼）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鸟蛋）
深色蔬菜为主（菠菜/油菜/番茄等）
浅色蔬菜为主(白菜/白萝卜等)
豆类及豆制品，其他
6.您的孩子经常用 晚 餐的地点：（单选）
家里
学校
饭馆
摊点
7.您的孩子经常与谁共进晚餐：（单选)
父母
祖父母
朋友
自己一个人
8.您的孩子晚餐中主要有：（此题可多选）
面粉、大米做的主食
红肉类（牛肉、猪肉、羊肉）
白肉类（鸡、鸭、鹅）
动物内脏（肝、肚、肾）
水产品（鱼、虾、蟹）
海鲜类（带鱼、乌贼、黄鱼）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鸟蛋）
深色蔬菜为主（菠菜/油菜/番茄等）
浅色蔬菜为主(白菜/白萝卜等)
豆类及豆制品，其他
9.您的孩子经常有睡前吃夜宵的习惯吗？（单选）
有
无
9.1.您孩子的夜宵主要为：（单选）
奶制品（牛奶、豆奶、蛋奶）
饼干、面包
方便面
水果
含糖饮料
10.您的孩子吃西式快餐(KFC、麦当劳、必胜客等)的频率：
1周1次以上
每周1次
每月1~2次
几乎没有
11.您的孩子是否经常吃粗粮（如麦片、玉米等）、薯类（红薯、土豆等）？
几乎没有
每周1-2次
每月3~4次
几乎每天
12.您的孩子经常吃零食吗？（单选）
几乎每天
每周3次以上
每周1-2次
几乎没有
12.1您的零食主要是（可多选）：
含糖饮料、冰淇淋
甜食、糖果等
饼干类
烧烤、油炸、膨化食品
腌制制品（香肠、火腿肠、肉脯、咸鱼干等）
坚果
水果
奶及奶制品
其他
12.2您的孩子吃零食的时间一般在：（可多选)
睡前
两餐间或课间
饭前或饭后30分钟
看电视、玩耍时吃
13.您的孩子经常会选什么饮料？（可多选）
白开水/瓶装水
纯果汁或蔬菜汁（不添加糖）
奶制品
咖啡或茶饮料
碳酸饮料（汽水）
其他含糖饮料，名称
14.您的孩子会经常吃什么水果吗？（可多选）
甜性水果（如香葡萄、无花果、甘蔗、西瓜、哈密瓜)
酸性水果（橘子、柠檬、草莓)
亚酸性水果（如苹果、芒果、桃子、木瓜）

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