复诊糖尿病饮食调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您家宝贝姓名
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您家宝贝性别
您家宝贝出生日期
日期    ____________
您家宝贝诊断1型糖尿病时间
日期    ____________
您家宝贝目前治疗方案
餐前胰岛素(短效)+睡前胰岛素(中效)
餐前胰岛素(短效)+睡前胰岛素(长效)
餐前胰岛素(速效)+睡前胰岛素(长效)
胰岛素泵
其他
您家宝贝因1型糖尿病住院期间家长是否接受过1型糖尿病饮食/营养教育
您家宝贝出院时医院是否提供儿童1型糖尿病饮食推荐食谱
您家宝贝目前的饮食计划-具体值-碳水(%)
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您家宝贝目前的饮食计划-具体值-蛋白质(%)
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您家宝贝目前的饮食计划-具体值-脂肪(%)
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在家做饭时家长是否会计算饮食中的碳水、蛋白质、脂肪含量以及总热量
您家宝贝是否会在外就餐
在外就餐患儿家长是否会计算饮食中的碳水、蛋白质、脂肪含量
您家宝贝早餐中主要有:(可多选)
面粉、大米做的主食
肉类
蛋类
油炸食品(如油条、方便面、油炸饼)
奶制品(牛奶、豆奶、蛋奶)
蔬菜或水果,其他
早餐饮食中的碳水化合物含量具体值-(g)
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早餐饮食中的蛋白质含量具体值-(g)
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早餐饮食中的脂肪含量具体值-(g)
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您家宝贝中餐中主要有:(可多选)
面粉、大米做的主食
红肉类(牛肉、猪肉、羊肉)
白肉类(鸡、鸭、鹅)
动物内脏(肝、肚、肾)
水产品(鱼、虾、蟹)
海鲜类(带鱼、乌贼、黄鱼)
蛋类(鸡蛋、鸭蛋、鸟蛋)
深色蔬菜为主(菠菜/油菜/番茄等)
浅色蔬菜为主(白菜/白萝卜等)
豆类及豆制品,其他
中餐饮食中的碳水化合物含量具体值-(g)
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中餐饮食中的蛋白质含量具体值-(g)
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中餐饮食中的脂肪含量具体值-(g)
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您家宝贝晚餐中主要有:(可多选)
面粉、大米做的主食
红肉类(牛肉、猪肉、羊肉)
白肉类(鸡、鸭、鹅)
动物内脏(肝、肚、肾)
水产品(鱼、虾、蟹)
海鲜类(带鱼、乌贼、黄鱼)
蛋类(鸡蛋、鸭蛋、鸟蛋)
深色蔬菜为主(菠菜/油菜/番茄等)
浅色蔬菜为主(白菜/白萝卜等)
豆类及豆制品,其他
晚餐饮食中的碳水化合物含量具体值-(g)
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晚餐饮食中的蛋白质含量具体值-(g)
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晚餐饮食中的脂肪含量具体值-(g)
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您家宝贝的零食主要是(可多选):
含糖饮料、冰淇淋
甜食、糖果等
饼干类
烧烤、油炸、膨化食品
腌制制品(香肠、火腿肠、肉脯、咸鱼干等)
坚果
水果
奶及奶制品
其他
您家宝贝会经常吃什么水果?(可多选)
甜性水果(如香葡萄、无花果、甘蔗、西瓜、哈密瓜)
酸性水果(橘子、柠檬、草莓)
亚酸性水果(如苹果、芒果、桃子、木瓜)
其他

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