糖尿病运动调查问卷

姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
1.下面的选项哪一个更贴切的描述了你在过去7天的情况?备注: 请阅读了5个选项后再选择其中1项
我的绝大多数甚至所有的空闲时间里都几乎不运动
我有时(上周1-2次)在空闲时间做体力运动(例如参加运动、跑步、游泳、骑车、做有氧健身操)
我经常(上周3-4次)在空闲时间做体力运动
我比较多(上周5-6次)在空闲时间做体力运动
我非常多(上周7次)在空闲时间做体力运动
2.上周你是否生病、或者有没有其他事情影响了你的常规体育运动?备注:如果选有,请列明原因
没有
3.是否有医生或糖尿病教育护士帮你制定过运动计划:
4.是否按照运动计划进行规律运动:
每次都是
大多数是
有时是
大多数不是
从不
5.运动前是否测血糖:
每次都测
大多数会测
有时会测
几乎不测
6.当你的血糖上升到多少,你会停止运动:
大于11,无酮症
大于11,有酮症
大于13.9,无酮症
大于13.9,有酮症
不论血糖多少,都会继续运动
7.运动前是否加餐:
每次都会
大多数会
有时会
几乎不会
看运动前的血糖值决定是否加餐
看运动类型,强度和时长决定是否加餐
8.你在运动前多长时间加餐或进餐?
1个小时之前
1-3小时之前
3个小时以上
9.你在运动前加餐或进餐的主要食物类型是?
主要是碳水
主要是蛋白质
碳水和蛋白质混合餐
随心情选择进餐类型
10.是否属于仅使用胰岛素泵的患者:
11.有氧运动前是否暂停胰岛素输注或用临时基础设置 :
是,暂停胰岛素输注
是,用临时基础率设置
12.你是否会调整运动后那一餐的餐时胰岛素剂量?
不会
会,我会减少胰岛素输注
会,我会增加胰岛素输注
这取决于我的血糖值
其他(请写明)
我不知道
13.运动当天睡前是否测血糖?
每次都测
大多数会测
有时会测
几乎不测
14.过去一周里运动 是否发生过低血糖?(备注:若是,请注明次数:几次)
15.过去一周里运动 是否发生过低血糖 ?(备注:若是,请注明次数:几次)
16.过去一周里运动日睡前是否发生过低血糖?(备注:若是,请注明次数:几次)

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