紧急联系人的电话（可随时联系上并到达现场的亲人或朋友）
睡眠相关：熬夜的原因（可多选)
家庭生活习惯
上网聊天或打游戏
天生“夜猫子”，晚上有精神
偶尔熬夜
从不熬夜
睡眠相关:每日睡眠时间共有:
少于6小时
6-8小时
8-10小时
超过10小时
饮食相关：您经常吃下列哪种食品？(经常指每月4次及以上)
您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
冠心病
脑卒中（中风）
心律失常
风湿性心脏病
心肌炎
原发性心肌病
主动脉瓣关闭不全
否
您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
无
颈椎病
腰脱
滑膜炎
慢性骨关节病
骨质疏松
慢性胃炎
胃溃疡
病毒性肝炎
肺结核
肺动脉栓塞
白内障
青光眼
外周血管病
甲状腺疾病
前列腺增生
痔疮
急性胰腺炎
鼻炎
咽喉炎
哮喘
急慢性呼吸系统疾病
慢性肾脏疾病
血钾异常
低血压
紫癫
高胆固醇
胆囊炎
其它重大疾病（请写出）
您被医生诊断过以下的疾病吗？请选择以下选项 (多选)
支气管哮喘
眼部过敏症
药物过敏
过敏性皮炎
慢性支气管炎
食物过敏
过敏性鼻炎
以上疾病均没患过
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血现象？
您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？
您是否有角膜炎、视神经炎和高度近视（600度以上）？
您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如:心脏病、哮喘、癫痫等？
您的体检次数？
一季度一次
半年一次
一年一次
基本不参加
其他次数：